療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等
（1）入院基本料に関する事項
当院では以下のとおり、 入院料の 届出を行っており 、看護配置をしております。 各病棟の配置については、各病棟に掲示しています。
一般病棟「急性期一般入院料1・25対1急性期看護補助体制加算」を届出しており、1日に 89人以上の看護師 助産師と1日24人以上の看護補助者が勤務しています。
傾斜配置について
| 8:30〜16:30 | 16:30〜0:30 | 0:30〜8:30 | |
|---|---|---|---|
| 看護師1人が受けもつ患者数 | 44人以内 | 120人以内 | 120人以内 |
| 看護補助者1人が受けもつ患者数 | 87人以内 |
ハイケアユニット：「ハイケアユニット入院医療管理料1」を届出しており、1日に3人以上の看護師が勤務しています。
傾斜配置について
| 8:30〜16:30 | 16:30〜0:30 | 0:30〜8:30 | |
|---|---|---|---|
| 看護師1人が受けもつ患者数 | 4人以内 | 4人以内 | 4人以内 |
当院の地域包括ケア病棟は「地域包括ケア病棟入院料2・看護補助体制加算」を届出しており、1日に7人以上の看護師と1日4人以上の看護補助者が勤務しています。
傾斜配置について
| 8:30〜16:30 | 16:30〜0:30 | 0:30〜8:30 | |
|---|---|---|---|
| 看護師1人が受けもつ患者数 | 12人以内 | 18人以内 | 18人以内 |
| 看護補助者1人が受けもつ患者数 | 9人以内 |
当院の回復期リハビリテーション病棟は「回復期リハビリテーション病棟入院料1」を届出しており、1日に10人以上の看護師と1日4人以上の看護補助者が勤務しています。
傾斜配置について
| 8:30〜16:30 | 16:45〜8:45 | |
|---|---|---|
| 看護師1人が受けもつ患者数 | 10人以内 | 20人以内 |
| 看護補助者1人が受けもつ患者数 | 10人以内 | 40人以内 |
（2）DPC病院に関する事項
当院は、平成26年4月1日から厚生労働大臣から指定を受け、DPC/PDPS（急性期入院医療の診断群分類に基づく定額報酬制度）による入院期の計算を行っております。医療機関別係数1.4972+基礎係数:1.0451+機能評価係数Ⅰ:0.3774+機能評価係数Ⅱ:0.0613+救急補正係数:0.0134
（3）地方厚生（支）局長への届出事項に関する事項
- 東北厚生局への届出事項について
- 医科点数表第2章第10部手術の通則の5及び6に掲げる手術について
- 保険医療機関における書面掲示事項について
- 入院時食事療養
当院は、入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時 適温で提供しています。朝食7:30 昼食12:00 夕食1入院中の食事は治療の一部であり、病状により主治医が決定します。
東北厚生局への届出事項について
東北厚生局に次の施設基準に係る届出を行っております。
- 地域歯科診療支援病院歯科初診料
- 歯科外来診療医療安全対策加算 2
- 歯科外来診療感染対策加算 4
- 一般病棟入院基本料
- 救急医療管理加算
- 妊産婦緊急搬送入院加算
- 診療録管理体制加算 1
- 医師事務作業補助体制加算 1
- 急性期看護補助体制加算注 4 に規定する看護補助体制充実加算 1
- 療養環境加算
- 重症者等療養環境特別加算
- 栄養サポートチーム加算
- 医療安全対策加算 1
- 感染対策向上加算 1
- 患者サポート体制充実加算
- 褥瘡ハイリスク患者ケア加算
- ハイリスク妊娠管理加算
- ハイリスク分娩管理加算
分娩件数 820 件／配置医師数 12 名、配置助産師数 43 名 - 後発医薬品使用体制加算 3
- バイオ後続品使用体制加算
- 病棟薬剤業務実施加算 1
- データ提出加算
- 入退院支援加算
- 認知症ケア加算
- せん妄ハイリスク患者ケア加算
- 精神疾患診療体制加算
- 地域医療体制確保加算
- 協力対象施設入所者入院加算
- 地域歯科診療支援病院入院加算
- ハイケアユニット入院医療管理料 1
- 小児入院医療管理料 4
-
回復期リハビリテーション病棟入院料 1
退棟した患者の数：44名（2024年10月～12月）
- 脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、脳腫瘍、脳炎、急性脳症、脊髄炎、多発性神経炎、多発性硬化症、腕神経叢損傷等の発症後若しくは手術後の状態又は義肢装着訓練を要する状態：19名
- 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節若しくは膝関節の骨折又は二肢以上の多発骨折の発症後又は手術後の状態：20名
- 外科手術又は肺炎等の治療時の安静により廃用症候群を有しており、手術後又は発症後の状態：0名
- 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後の状態：0名
- 股関節又は膝関節の置換術後の状態：5名
- 急性心筋梗塞、狭心症発作その他急性発症した心大血管疾患又は手術後の状態：0名
直近のリハビリテーション実績指数：41.2（2024年10月～12月）
- 地域包括ケア病棟入院料 2
- 糖尿病合併症管理料
- がん性疼痛緩和指導管理料
- がん患者指導管理料イ
- がん患者指導管理料ロ
- がん患者指導管理料ニ
- 糖尿病透析予防指導管理料
- 小児運動器疾患指導管理料
- 乳腺炎重症化予防ケア・指導料
- 婦人科特定疾患治療管理料
- 腎代替療法指導管理料
- 二次性骨折予防継続管理料 1
- 二次性骨折予防継続管理料 2
- 二次性骨折予防継続管理料 3
- 下肢創傷処置管理料
- 夜間休日救急搬送医学管理料の注 3 に掲げる救急搬送看護体制加算
- 外来腫瘍化学療法診療料 1
- ニコチン依存症管理料
-
開放型病院共同指導料
ハイリスク妊産婦共同管理料Ⅰ
-
仙台赤十字病院
仙台市太白区八木山本町 2-43-3
電話：022-243-1111
-
山形県立中央病院
山形市大字青柳 1800番地
電話：023-685-2626
-
- がん治療連携指導料
- 肝炎インターフェロン治療計画料
- 薬剤管理指導料
- 地域連携診療計画加算
- 検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料
- 医療機器 安全管理料 1
- 在宅患者訪問看護・指導料の注 16 に規定する専門管理加算
- 在宅療養後方支援病院
- 在宅血液透析指導管理料
- 持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）及び皮下連続式グルコース測定
- BRCA 1/2 遺伝子検査
- HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）
- 検体検査管理加算Ⅳ
- 遺伝カウンセリング加算
- 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト
- 精密触覚機能検査
- CT撮影及びMRI撮影
- 抗悪性腫瘍剤処方管理加算
- 外来化学療法加算 1
- 無菌製剤処理料
- 脳血管疾患等リハビリテーション料Ⅰ
- 運動器リハビリテーション料Ⅰ
- 呼吸器リハビリテーション料Ⅰ
- 摂食機能療法の注 3 に規定する摂食嚥下機能回復体制加算 2
- がん患者リハビリテーション料
- リンパ浮腫複合的治療料
- 歯科口腔リハビリテーション料 2
- 人工腎臓
- 導入期加算 2 及び腎代替療法実績加算
- 透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
-
下肢末梢動脈疾患指導管理加算
-
JCHO仙台病院
仙台市泉区紫山 2-1-1
電話：022-378-9111
-
- 磁気による膀胱等刺激法
- 組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）の場合に限る）
- 緑内障手術（濾過胞再建術（ needle 法））
- 乳がんセンチネルリンパ節加算 2 及びセンチネルリンパ節生検（単独）
- ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）
- 食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの ）、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの
- ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
- 大動脈バルーンパンピング法（IABP法）
- 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）
- 腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開副腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術
- 腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）
- 腹腔鏡下肝切除術
- 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術
- 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術
- 内視鏡的小腸ポリープ切除術
- 腹腔鏡下小切 開膀胱悪性腫瘍手術
- 腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術
- 胃瘻造設術
- 輸血管理料Ⅱ
- 輸血適正使用加算
- 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
- 胃瘻造設時嚥下機能評価加算
- 麻酔管理料Ⅰ
- 麻酔管理料Ⅱ
- 歯科麻酔管理料
- 保険医療機関間の連携における病理診断
- 保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製
- 保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診
- デジタル病理画像による病理診断
- 病理診断管理加算 1
- 悪性腫瘍病理組織標本加算
- クラウン・ブリッジ維持管理料
- 看護職員処遇改善評価料 57
- 外 来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
- 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
- 入院ベースアップ評価料 81
- 酸素の購入単価
医科点数表第2章第10部手術の通則の5及び6（歯科点数表第2章第9部手術の通則4を含む）に掲げる手術の件数（2024年1月～12月）
| 区分 | 記号 | 手術等の名称 | 件数 | |
|---|---|---|---|---|
| 区分1 | ア | 頭蓋内腫瘍摘出術等 | 0件 | |
| イ | 黄斑化手術等 | 193件 | ||
| ウ | 鼓室形成手術等 | 0件 | ||
| エ | 肺悪性腫瘍手術等 | 0件 | ||
| オ | 経皮的カテーテル心筋焼灼術、肺静脈隔離術 | 0件 | ||
| 区分2 | ア | 靱帯断裂形成手術等 | 24件 | |
| イ | 水頭症手術等 | 0件 | ||
| ウ | 鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等 | 2件 | ||
| エ | 尿道形成手術等 | 0件 | ||
| オ | 角膜移植術 | 0件 | ||
| カ | 肝切除術等 | 12件 | ||
| キ | 子宮附属器悪性腫瘍手術等 | 4件 | ||
| 区分3 | ア | 上顎骨形成術等 | 0件 | |
| イ | 上顎骨悪性腫瘍手術等 | 0件 | ||
| ウ | バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉） | 0件 | ||
| エ | 母指化手術等 | 0件 | ||
| オ | 内反足手術等 | 0件 | ||
| カ | 食道切除再建術等 | 0件 | ||
| キ | 同種死体腎移植術等 | 0件 | ||
| 区分4 | 胸腔鏡下腹腔鏡下手術 | 525件 | ||
| その他 | ア | 人工関節置換術 | 33件 | |
| イ | 乳児外科施設基準対象手術 | 0件 | ||
| ウ | ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 | 2件 | ||
| エ | 冠動脈・大動脈バイパス移植術及び体外循環を要する手術 | 0件 | ||
| オ | 経皮的冠動脈形成術 | 急性心筋梗塞に対するもの | 0件 | |
| 不安定狭心症に対するもの | 0件 | |||
| その他のもの | 0件 | |||
| 経皮的冠動脈粥腫切除術 | 0件 | |||
| 経皮的冠動脈ステント留置術 | 急性心筋梗塞に対するもの | 0件 | ||
| 不安定狭心症に対するもの | 3件 | |||
| その他のもの | 2件 | |||
施設基準の規定による掲示事項
① 医療DX推進体制整備加算
当院では医療DXを推進し、以下の取り組みを行っています。
- オンライン請求を行っています。
- オンライン資格確認を行う体制を有しており、取得した情報を診察室で閲覧又は活用して診療を実施する体制を有しています。
- マイナ保険証の利用の促進など、医療DXを通じて質の高い医療を提供できるように取り組んでいます。
- 電子処方箋を発行できる体制を有しています。
② 地域歯科診療支援病院歯科初診料
- 当院では、安全で良質な専門的な医療を提供し、患者さんに安心して歯科治療を受けていただくために、院内感染に関する指針の整備を行っております。
③ 歯科外来診療医療安全対策加算
- 当院では、緊急時の体制として院内の診療科協力体制のもと緊急時の体制を整えています。
④ 診療録管理体制加算
- 当院では厚生労働省が策定している「安全管理ガイドライン」に基づき、専任の医療情報システム安全管理責任者を配置しています。
- 当院に勤務する職員は 当該責任者から定期的に必要な情報セキュリティに関する研修を受講しています。
⑤ 後発医薬品使用体制加算
- 当院は後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用を積極的に推進しています。
- 後発医薬品の在庫管理等医薬品の確保をしておりますが、医薬品の供給に不足が生じた場合は、他の医薬品への変更を提案させていただく場合があります。
変更する際は、代替医薬品に関して十分な説明を行わせていただきますので、ご了承ください。
⑥ バイオ後続品使用体制加算
- 当院ではバイオ後続品（バイオシミラー）の使用を積極的に推進しています。
⑦ 協力対象施設入所者入院加算
- 以下の介護保険施設の協力医療機関として、当該介護保険施設から24時間連絡を受ける体制をとっております。また、緊急時には入院できる病床を確保させて頂いております。
-
当該介護保険施設と、入所者の診療情報及び緊急時の対応方針等の共有を図るため、月1回以上の頻度でカンファレンスを実施しています。
- 医療法人社団東北福祉会 介護老人保健施設 せんだんの丘
仙台市青葉区国見ヶ丘6-126-51
- 社会福祉法人 元気村 国見ナージングホーム翔裕園
仙台市青葉区国見6-84-1
- 株式会社仙台在宅サービス グループホーム山田
仙台市太白区山田北前町44-14
- 株式会社仙台在宅サービス グループホーム萩ヶ丘
仙台市太白区萩ヶ丘28-24
- 医療法人星稜会 介護老人保健施設 Challenge すこやか
仙台市青葉区郷六字久保38-42
- 社会福祉法人 庄慶会 特別養護老人ホーム 洛風苑
仙台市青葉区芋沢字新田56-2
- 社会福祉法人 宮城県福祉事業協会 特別養護老人ホーム 茂庭苑
仙台市太白区茂庭台 2-15-20院内トリアージ実施料
- 医療法人社団東北福祉会 介護老人保健施設 せんだんの丘
⑧ 外来腫瘍化学療法診療料
当院では化学療法を安心して患者さんが受けられるよう、以下の運用を行っています。
- 院内に専任の医師、看護師、薬剤師が常駐しており、化学療法を受けられている患者さんからの緊急相談に24時間対応できる体制をとっています。
- 化学療法を受けられている患者さんが急変した際に緊急入院できる体制をとっています。
- 院内で化学療法の治療内容の評価、検討、承認を行う専門の委員会を開催しています。
⑨ ハイリスク妊産婦共同管理料
当院がハイリスク妊産婦管理を共同で行う医療機関は下記のとおりです。
-
仙台赤十字病院
仙台市太白区八木山本町2-43-3
電話：022-243-1111
-
山形県立中央病院
山形県山形市大字青柳1800番地
電話：023-685-2626
（4）診療報酬明細書の発行状況に関する事項
当院では、医療費の内容のわかる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書について無償で交付しております。
（5）保険外負担に関する事項
日常生活上のサービスに係る費用やインフルエンザ等の予防接種などについては、保険外負担となります。
評価療養
①医薬品の治験に係る診療に関する事項
当院では、薬事法に規定する治験を行う診療体制を整えております。
選定療養
①特別の療養環境の提供に係る基準に関する事項
特別の病室を希望される場合は、以下の室料差額をお支払いいただいております。
| 病室 | 料金（税込） |
|---|---|
| LDR室 | 19,800円 (1室) |
| 特別室 | 35,200円 (1室) |
| 個室 | 21,780円 (4室) 17,490円 (6室) 14,190円(28室) 10,780円(10室) |
| 3人室 | 4,290円 (4室) 3,740円 (4室) 1,320円 (2室) |
| 4人室 | 1,320円(17室) |
②地域医療支援病院の初診に関する事項
厚生労働省告示により、初診の患者さんで他の保険医療機関等からのご紹介なしに受診した場合や診療継続中の診療科から院内紹介なしに他の診療科を受診した場合は、選定療養費として、医科7,700円、歯科5,500 円をお支払いいただいております。(消費税込)
③地域医療支援病院の再診に関する事項
厚生労働省告示により、他の病院又は診療所に対し文書によるご紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、当該病院を受診した場合は、選定療養費として医科3,300円、歯科2,090円をお支払いいただいております。(消費税込)
④医科点数表等に規定する回数を超える診療に関する事項
標準的算定日数を超える疾患別リハビリテーション料について
厚生労働省告示により、標準的算定日数を超え、さらに月13単位を超えて実施した疾患別リハビリテーション料は、1単位あたり以下の費用をお支払いいただいております。
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）：150日を超える場合1単位につき2,035円
入院期間が180日を超える入院に関する事項
厚生労働省告示により、入院期間が通算して180日（他の医療機関に入院していた期間を含む）を超えた日以後の入院料は、選定療養費として、入院基本料の15％をお支払いいただいております。
1日につき2,728円
診断書・証明書
| 種別 | 料金 （税込、1通あたり） |
|---|---|
| 普通診断書 | 3,300円 |
| 生命保険用証明書 | 8,800円 |
| 生命保険用死亡証明書 | 11,000円 |
| 年金診断書 | 8,800円 |
| 死亡診断書 | 4,400円 |
| 出生届 | 3,300円 |
| 出産一時金支給申請書 | 3,300円 |
| 出産手当金支給申請書 | 3,300円 |
| 死産届 | 3,300円 |
| 領収証明書 | 2,200円 |
| 症状紹介（簡単） | 2,750円 |
- 上記項目以外の各種診断書等の費用については、窓口でお尋ねください。
- 診断書・証明書については、原則科ごとの作成となりますのでご了承ください。
予防接種・乳児検診等
| 種別 | 料金 （税込） |
|---|---|
| 四種混合予防接種 | 13,100円 |
| 二種混合 （ジフテリア・破傷風） |
5,200円 |
| 不活化ポリオ単独 | 12,000円 |
| 日本脳炎 （一期） |
8,100円 |
| 日本脳炎 （二期） |
7,300円 |
| Hibワクチン | 10,800円 |
| 小児肺炎球菌ワクチン | 14,000円 |
| ロタウイルスワクチン （ロタリックス内用液） |
16,700円 |
| ロタウイルスワクチン （ロタテック内用液） |
11,600円 |
| B型肝炎ワクチン | 8,200円 |
| MR混合ワクチン （成人） |
10,000円 |
| HPVワクチン （シルガード9） |
27,600円 |
| 乳児健診料 | 6,286円 |
| 予診のみ | 3,200円 |
- 市町村からの助成が受けられる場合があります。
分娩関係
| 種別 | 非課税 |
|---|---|
| 分娩料 （時間内） |
324,300円 |
| 分娩料 （時間外） |
344,300円 |
| 妊婦初診料 | 8,000円 |
| 妊婦健診料 | 5,500円 |
| 妊婦初診料 （里帰りセミ） |
10,000円 |
| 麻酔分娩加算 （初産婦） |
200,000円 |
| 麻酔分娩加算 （経産婦） |
150,000円 |
| 麻酔分娩外来 | 2,000円 |
| 母乳育児相談 （時間内） |
3,565円 |
| 母乳育児相談 （時間外） |
4,074円 |
| 母乳育児相談 （他院分娩・初回） |
5,500円 |
| 孫育てクラス | 1,048円 |
| おっぱいクラス | 1,527円 |
| マタニティヨーガクラス | 1,048円 |
| 産後ヨーガクラス | 1,100円 |
| 新生児取扱料 | 1日につき 10,000円 |
| 新生児肌着・ オムツ代 |
770円 |
その他
| コピー代（白黒） | 11円 |
|---|---|
| コピー代（カラー） | 33円 |
| 診察券再交付手数料 | 210円 |
| セカンドオピニオン外来 （最初の30分） |
22,000円 |
| セカンドオピニオン外来 （30分以降・30分ごと） |
11,000円 |
| 診療録開示手数料 | 2,200円 |
| 診療録開示手数料 （CD作成料） |
2,200円 |
| 母体血胎児染色体検査 （NIPT）カウンセリング料 |
34,452円 |
| 遺伝子カウンセリング （初回） |
8,688円 |
| 遺伝子カウンセリング （2回目以降） |
4,624円 |
| リンパ浮腫外来（1回） | 7,130円 |
保険外負担について
評価療養
①医薬品の治験に係る診療に関する事項
当院では、薬事法に規定する治験を行う診療体制を整えております。
選定療養
①特別の療養環境の提供に係る基準に関する事項
特別の病室を希望される場合は、以下の室料差額をお支払いいただいております。
| 病室 | 料金（税込） |
|---|---|
| 個室 | 22,000 円(6室) 13,500 円(6室) 11,000 円(28室) 8,500 円(10室) |
| 3人室 | 3,000円(12室) |
②地域医療支援病院の初診に関する事項
厚生労働省告示により、初診の患者さんで他の保険医療機関等からのご紹介なしに受診した場合や診療継続中の診療科から院内紹介なしに他の診療科を受診した場合は、選定療養費として、医科7,700円、歯科5,500 円をお支払いいただいております。(消費税込)
③地域医療支援病院の再診に関する事項
厚生労働省告示により、他の病院又は診療所に対し文書によるご紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、当該病院を受診した場合は、選定療養費として医科3,300円、歯科2,090円をお支払いいただいております。(消費税込)
④医科点数表等に規定する回数を超える診療に関する事項
標準的算定日数を超える疾患別リハビリテーション料について
厚生労働省告示により、標準的算定日数を超え、さらに月13単位を超えて実施した疾患別リハビリテーション料は、1単位あたり以下の費用をお支払いいただいております。
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）：150日を超える場合1単位につき2,035円
入院期間が180日を超える入院に関する事項
厚生労働省告示により、入院期間が通算して180日（他の医療機関に入院していた期間を含む）を超えた日以後の入院料は、選定療養費として、入院基本料の15％をお支払いいただいております。
1日につき2,728円
療養の給付以外のサービスの提供
①病衣等について
別途病院指定業者へのお申し込みが必要ですので、病棟スタッフにお声がけください。
診断書・証明書
| 種別 | 料金 （税込、1通あたり） |
|---|---|
| 普通診断書 | 3,300円 |
| 生命保険用証明書 | 8,800円 |
| 生命保険用死亡証明書 | 11,000円 |
| 年金診断書 | 8,800円 |
| 死亡診断書 | 4,400円 |
| 出生届 | 3,300円 |
| 出産一時金支給申請書 | 3,300円 |
| 出産手当金支給申請書 | 3,300円 |
| 死産届 | 3,300円 |
| 領収証明書 | 2,200円 |
| 症状紹介（簡単） | 2,750円 |
- 上記項目以外の各種診断書等の費用については、窓口でお尋ねください。
- 診断書・証明書については、原則科ごとの作成となりますのでご了承ください。
予防接種・乳児検診等
| 種別 | 料金（税込） |
|---|---|
| 四種混合予防接種 | 13,100円 |
| 二種混合（ジフテリア・破傷風） | 5,200円 |
| 不活化ポリオ単独 | 12,000円 |
| 日本脳炎（一期） | 8,100円 |
| 日本脳炎（二期） | 7,300円 |
| Hibワクチン | 10,800円 |
| 小児肺炎球菌ワクチン | 14,000円 |
| ロタウイルスワクチン（ロタリックス内用液） | 16,700円 |
| ロタウイルスワクチン（ロタテック内用液） | 11,600円 |
| B型肝炎ワクチン | 8,200円 |
| MR混合ワクチン（成人） | 10,000円 |
| HPVワクチン（シルガード9） | 27,600円 |
| 乳児健診料 | 6,286円 |
| 予診のみ | 3,200円 |
- 市町村からの助成が受けられる場合があります。
分娩関係
| 種別 | 非課税 |
|---|---|
| 分娩料（時間内） | 324,300円 |
| 分娩料（時間外） | 344,300円 |
| 妊婦初診料 | 8,000円 |
| 妊婦健診料 | 5,500円 |
| 妊婦初診料（里帰りセミ） | 10,000円 |
| 麻酔分娩加算（初産婦） | 200,000円 |
| 麻酔分娩加算（経産婦） | 150,000円 |
| 麻酔分娩外来 | 2,000円 |
| 母乳育児相談（時間内） | 3,565円 |
| 母乳育児相談（時間外） | 4,074円 |
| 母乳育児相談（他院分娩・初回） | 5,500円 |
| 孫育てクラス | 1,048円 |
| おっぱいクラス | 1,527円 |
| マタニティヨーガクラス | 1,048円 |
| 産後ヨーガクラス | 1,100円 |
| 新生児取扱料 | 1日につき 10,000円 |
| 新生児肌着・オムツ代 | 770円 |
その他
| コピー代（白黒） | 11円 |
|---|---|
| コピー代（カラー） | 33円 |
| 診察券再交付手数料 | 210円 |
| セカンドオピニオン外来（最初の30分） | 22,000円 |
| セカンドオピニオン外来（30分以降・30分ごと） | 11,000円 |
| 診療録開示手数料 | 2,200円 |
| 診療録開示手数料（CD作成料） | 2,200円 |
| 母体血胎児染色体検査（NIPT）カウンセリング料 | 34,452円 |
| 遺伝子カウンセリング（初回） | 8,688円 |
| 遺伝子カウンセリング（2回目以降） | 4,624円 |
| リンパ浮腫外来（1回） | 7,130円 |