入院されるときは、外来診療科で指示された病棟に直接おいでになり手続きをしてください。

入院申込書

ご本人または保護者の方に記載をしていただきます。捺印が必要です。

入院申込書兼診療費等支払保証書

• 入院患者本人(ご入院される患者さんです。基本的には支払義務者となります。)
• 身元引受人(患者さんに関する一切の事項を引き受けていただく成人の方です。)
• (当院が用意した連帯保証人代行業者若しくは医療費を支払う方とは別の独立した収入を有する方です。)



※連帯保証人代行業者とは
当院に入院する全ての患者さんが無料で利用できる連帯保証人代行サービスです。
サービス利用を希望される患者さんは連帯保証人を探す手間が不要になります。
代行業者は、入院費用について、万が一患者さんのお支払いが遅れた場合、一時的に当院に立替払いします。
立替払いされた入院費は、後日代行業者から患者さんに請求されることになりますので、お支払いの計画など詳細は代行業者とご相談ください。

• マイナ保険証・共済組合員証・健康保険証・国民健康保険証・業務上疾病の証明書・生活保護の診療依頼書・老人医療受給者証・乳幼児医療受給者証、高額療養費限度額認定証等により診療される方は、必ずその証書の提出をお願いします。
• ご提出のない場合は、保険外料金として全額自己負担扱いになります。

＊入院中に保険証等に変更・更新があった場合はすみやかにお申し出ください。

＊高額療養費制度の利用について、マイナンバーカードで受診される患者さんについては、「高額療養費限度額認定証」は不要です。

　当院では、平成26年4月1日から「DPC対象病院」として厚生労働省の認定を受けました。このため、入院医療費の計算方法が変わりますので、ご理解のほどよろしくお願いいたします。

　DPCとは、入院される患者さんの病状などをもとに手術や処置の内容に応じて定められた1日当たりの定額の点数を基本に医療費を計算する方式です。

　従来は、投薬・注射・検査などの診療行為を行った分を合計して計算する「出来高算定」方式でしたが、DPCでは1日当たりの点数が決められており、投薬・注射・検査などの診療行為はその決められた点数に包括されています。したがいまして、投薬・注射・検査などの診療行為を多く行う必要があった場合でも、1日当たりの包括診療費は変わりません。ただし、手術などの医師の専門的な技術を必要とする分野は従来の出来高算定方式で医療費を計算いたします。

　ご不明な点につきましては、1階医事課窓口でお尋ねください。

1. 健康保険加入の方は、健康保険法等が適応されます。入院中の費用は毎月1回月末に締め切り、翌月10日頃に病棟で配布いたします。会計窓口にて納入期限までにお支払いくださるようご協力お願いします。なお退院される方については、当日に計算のうえお支払いただきます。
2. カードによるお支払いもできます(VISA・MASTER・JCB・AMERICAN EXPRESS・Diners Club・DISCOVER)
3. 入院時食事療養費(Ⅰ)について
   
   • 入院の場合は診療費の一部負担金のほかに、食事費の標準一部負担金として「1食につき　490円」、指定難病患者・小児慢性特定疾患児童等は「1食につき280円」の負担がかかります。なお、この負担金額は高額療養費制度の対象にはなりません。
   • 入院の場合は診療費の一部負担金額は、下記の方々には減額の制度があります。患者さまが、加入されている保険者発行の「標準負担額認定書」を保険証と一緒に入院受付窓口にご提出ください。
   • 市町村民税非課税の世帯に属する方の場合・・・・・・・・・・・・・・・・1食につき：230円
   • かつ、過去1年間の入院日数が90日を越えている場合・・・・・・・・・・・1食につき：180円
   • 市町村民税非課税の世帯に属する方で、老齢福祉年金を受給している場合・・1食につき：110円
   
   

   ＊上記の時間外に、特に面会を希望される方は、看護師にお申し出ください。

   
   

   　　＊費用等についてご不明な点がある場合は、入院会計・退院会計窓口にお尋ねください。

   　退院の際に諸事情により入院費用をお支払いできない場合は、担当者までご相談ください。(各制度がありますので、その際にご案内しております)

4. 特室をご利用された場合は、室料差額料(個室料)や保険適用外の医療を行った場合の診療費等は別途料金をお支払いいただきます。

室料差額料金

※表示は税込。ただし、分娩に係る室料差額については非課税となります。

病室のご案内

診断書・各種証明書のお申し込みは総合窓口1階(3番)にて受付しております。
なお、文書の内容や種類により取扱いできない場合がございます。詳しくは診断書係までお問合せください。

1. 受付時間
   平日 8時30分～16時30分(土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)


2. 受付窓口
   1階 総合窓口 3番


3. 受付方法
   患者さまの診察券とお申し込みされる方の身分証明(免許証や保険証等)をご用意のうえ、1階総合窓口3番にお越しください。
   遠方の方はについては診断書係までお問合せください。
• お手持ちの診断書等がある場合は用紙をご持参ください。
• 診断書は診療科ごとにお申し込みいただきます。



【患者さま以外の方がお申し込みをされる場合】
お申し込みから1ヶ月以内の委任状(同意書)の原本と申込者の身分証明が必要となります。また、場合によっては他必要書類も必要となります。
詳しくは診断書係までお問合せください。

(例)配偶者の場合：委任状(同意書)＋申込者の身分証明書

委任状の用紙をお持ちでない方は、次よりダウンロードしてご利用ください。
ダウンロード：委任状(書式)



4. お支払方法
   お申し込みされた日にお支払いいただきます。
   お申し込みいただいた書類のキャンセルおよび返金はできません。
   ただし、医師の判断により書類が作成できない場合は返金いたします。


5. 作成について
   書類作成には3週間程度お時間をいただきます。なお、お預かりする書類や担当医師によって作成に要する時間が異なりますのでご了承ください。
   また作成にあたり診察が必要な場合はご来院いただくこともありますのでご承知おきください。


6. 受渡方法
   ご来院を希望される場合：
   担当者よりお電話にて出来上がりのご連絡をいたします。
   引換券をご持参のうえ、受付時間内に総合窓口3番にてお受け取りください。
   郵送をご希望される場合：
   お申し込み時に郵送の手続きをお願いします。
   郵送代金(簡易書留料金)が必要となります。書類によっては郵送代金込みのものもあります。


7. その他
   当院の診療記録保管期限を過ぎた内容に関する診断書等の作成については承ることができません。
   ここに記載されていない事項につきましては、当院の規定によりお取扱いいたします。

市内及び市外電話は、各階の公衆電話をご利用ください。

当院の電話番号

Ⅰ号館１階にて営業しております。

院内には郵便ポストはありません。

Ⅰ号館１階にキャッシュサービスコーナー(ATM)を設置しています。

クレジットカード(VISA・MASTER・JCB・AMERICAN EXPRESS・Diners Club・DISCOVER)の利用ができます。
なお、クレジットカードについては一括払の支払い方法とさせていただきますのでご了承ください。
ご不明な点がございましたら1階会計窓口にご相談ください。

Ⅰ号館

1階アメニティ－ホ－ル

2階図書コーナー付近

4階～7階の談話コ－ナ－、個室(一人部屋)

Ⅱ号館

4階～5階の談話コ－ナ－、個室(一人部屋)

※院内では必ずマナーモードにしてください。

※安全のため、特に禁止した区域では電源をお切りください。

※メールは、特に禁止した区域以外で使用できます。
　ただし、文字入力時の音声はつつしんでください。

※禁止区域：手術室・各診療室(待合室付近を含む)・各検査室

テレビ・冷蔵庫レンタルプランの申込者限定で利用が可能です。
有料個室をご利用の方は、個室料金に利用料を含みます。

※サービス利用の際は、お渡しする規約をご覧いただき同意いただく必要があります。
※療養中の私的利用を想定した整備となっておりますので、過度に通信量の大きい利用はお控えください。