東北公済病院の院内感染対策に関する指針

指針の目的

医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは、東北公済病院（以下「当院」という）の理念である「地域の皆様から信頼され、安心して選択できる病院」を目指すために重要なことである。そこで当院においては本指針により感染対策を行う。

1.基本的な考え方


　全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対応するスタンダードプリコーション（標準予防策）の観点に基づいた医療行為を実践する。状況によっては感染経路別予防策を図るなど、全職員が院内感染防止対策を実践するものとする。また、個別及び病院内外の感染症情報を幅広く共有して、院内感染の危険及び発生に対して迅速に対応する。院内感染が発生した場合、速やかにその根本原因を究明し、改善していく。基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。更に個々の患者に対して抗菌薬を使用する際、最大限の治療効果を導くと同時に、有害事象をできるだけ最小限にとどめ、早期に感染症診療が治療できるように支援を行う。今後の新興感染症の発生に対応できるよう、職員への教育を強化し、地域の医療施設との連携もはかりながら、地域住民を感染症の脅威から守っていく。

2.委員会組織等に関する基本的事項


感染対策に関する組織は下記の要領で構成する。
  1. 病院長直属の「東北公済病院院内感染対策委員会」（以下「院内感染対策委員会」という）を設置する。
  2. 感染対策、感染症治療などに対して実践的に活動する独立した部門として感染対策室を設ける。感染対策室内には、感染制御チーム（ICT）と抗菌薬適正使用支援チーム（AST）を設ける。
  3. 感染対策室は、感染対策の方針などを検討し各部署への指導・教育・啓発などを行う感染対策部会と、現場への指導・教育・啓発などを行う感染対策リンクナース会と連携しながら、院内の感染対策を行う。

3.院内感染対策のための職員研修に関する基本指針


職員の意識・知識・技術の向上を図るための職員研修を行う。
  1. 標準予防策に則った感染対策の周知徹底を図る。
  2. 抗菌薬適正使用を推進する。
  3. 抗菌薬に関すること、感染対策に関することをそれぞれ年2回以上、定期的に開催するほか、必要に応じて、特定の部署、職種、職務内容に応じた教育、研修等が行えるように配慮するものとする。
  4. 職員の他、その他の医療従事者、業務委託・派遣契約業者等への教育、研修も考慮し、全員が研修できるものとする。

4.感染症の発生状況報告および対応に対する基本指針


  1. 定期的な発生状況報告を行うほか、特に対策を必要とする感染症患者が発生した場合、担当医または主治医は、院長に速やかに報告するものとする。
  2. 感染症に関する情報は、感染対策室において把握・総括し、一元的に管理するものとし、サーベイランス（発生状況や針刺し事故の調査等）を実施し、分析・検討を行い、院内感染の発生予防、蔓延防止に努める。
  3. 感染症の発生状況については、感染対策委員会、ICTラウンド、ASTラウンド、感染対策部会、感染対策リンクナース会で報告する。また、職員へは定期的に感染情報レポートを配信し情報の共有を図る。
  4. 院内感染発生時においては、院内感染対策マニュアルに従い対応し、発生部署および感染対策室、院内感染対策部会が協力して、速やかに感染経路の特定、遮断および拡大防止に努める

5.院内感染発生時の対応に関する基本指針


　院内感染が発生した場合、院内感染対策室は、現状を把握の上、感染対策を指導し、二次感染防止のため監視するなどの対応をする。必要時、臨時の委員会を設置し、二次感染の予防、治療の方針・指示をする。また、重大な院内感染等が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合、または発生したことが疑われる場合には、地域の専門家等に相談する体制を確保する。

6.患者に対する当該当指針の閲覧に関する基本方針


本指針はホームページに公開し、誰もが閲覧できるようにする。本指針は、患者に分かるように記載したものを院内掲示板に掲示する

7.その他


  1. 院内感染対策の推進を図るため、院内感染対策室は最新の知見を踏まえた上で「院内感染対策マニュアル」を定期的に見直し、感染対策委員会で協議し内容を職員へ周知徹底するものとする。
  2. 院内感染対策の遂行のために必要な事項は、院内感染対策委員会の議を経て定める。
  3. 職員は、感染対策上の疑義が出た場合、感染対策委員会に意見を求めることができる。
  4. 感染対策委員会、感染対策室、感染対策部会、感染対策リンクナース会メンバーは、その職務に関して知り得た事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは委員会および院長の許可無く、院外の第三者に公開してはならない。
  5. 感染対策の活動に際しては、患者の権利とプライバシーの擁護に努め、患者、家族および病院周辺地域の皆様の要望に十分な配慮をした感染対策を行うものとする。

（附則） この指針は、平成20年1月から施行する
この改正は、平成25年9月から施行する（第2条　修正）
この改正は、平成30年4月から施行する
この改正は、令和1年8月から施行する
この改正は、令和5年3月から施行する（第3条　修正）
この改正は、令和6年5月１日から施行する（第1，2，4，6条　修正）