部門紹介
感染対策室の活動は、東北公済病院院内感染対策委員会規程に基づき、院内感染対策の立案、実行、評価及び提言と最善な感染症治療をめざし治療やケアへの介入を行うことを目的としています。また院内に関わらず、地域の医療介護施設とも連携し、地域における感染対策も担っています。
感染対策の組織
感染対策室は病院長直轄の組織です。
業務内容
第2条 感染対策室は、院内感染対策委員会の指揮監督の下、院内感染防止のため次の事項を所掌する。ICT(感染管理者含む)には、所掌事項等の実務を組織横断的に行う権限を与える。
- 感染対策マニュアルを作成すること。
- サーベイランス（感染症発生状況や針刺し事故の調査等）を実施し、その結果を病院長、感染対策委員長及び現場へ報告、周知すること。
- 週１回程度、定期的に院内巡回し、院内感染対策防止の実施状況把握・指導及び、院内感染事例の把握を行うこと。
- 週1回程度「感染情報レポート」を報告し、院内感染の発生予防及び蔓延の防止に役立てるための情報共有を図ること。
- 感染症発生時に現状を把握し、感染対策を指導し、二次発生防止のため監視する等の対応策を実施すること。
- 新入職者及びすべての医療関係者の方に対して教育、啓発活動を行うこと（感染対策の基本や手指衛生に関する全職員必須研修会を年2回実施すること）
- 各現場において中心的に感染対策を行うこと。
- その他、院内感染対策に関すること。
- 地域における感染対策に関すること。
2.感染対策室は、院内感染対策委員会の指揮監督の下、最善な治療を患者さんに提供するため、次の事項を所掌する。AST（感染管理者含む）には、所掌事項等の実務を組織横断的に行う権限を与える。
- 当院の特性にあわせた抗菌薬使用に関するマニュアルを作成すること。
- 広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者さん、菌血症等の特定の感染症徴候のある患者さん、免疫不全状態等の特定の患者さん等に対して、チーム介入依頼や熱サーベイランス、培養結果、抗菌薬使用状況一覧などを基に患者さんを把握すること。これらの内容はチームメンバーが各自で日々実施するが、カンファレンス必要症例についてはその都度カンファレンスを行う。週１回はチーム全体でカンファレンスを行うこと。
- （2）で患者さんを把握後、適切な微生物検査、血液検査、画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・容量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医へフィードバックすること。
- 治療に効果的な検査方法や適切に検体採取を行うための教育を行う。成人における血液培養2セット採取率をモニタリングすること。
- 院内アンチバイオグラムを毎年更新し、抗菌薬選択に活用すること。
- 当院の耐性菌発生状況の動向についてはJANIS、J-SIPHE、日本病院会QI等を活用し、定期的に評価すること。
- 抗菌薬使用量と、使用状況は毎月評価すること。
- 新入職者及びすべての医療関係者の方に対して教育、啓発活動を行うこと（感染症治療や感染症患者さんに対する看護、抗菌薬の作用機序や適正使用、副作用などの講習会は、関係職種に対して年２回実施することと、
- 薬剤運営部会と協働し、採用抗菌薬の評価見直しを行うこと。
- 他施設からの抗菌薬使用に関する相談事例を積極的に受け入れること。
- 感染症治療や今後の治療方針などで患者さんご家族が困難感を感じている場合には、患者さんご家族が最善な治療方針を選択出来るように専従看護師が介入すること。
東北公済病院の院内感染対策に関する指針
指針の目的
医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは、東北公済病院（以下「当院」という）の理念である「地域の皆さまから信頼され、安心して選択できる病院」を目指すために重要なことである。そこで当院においては本指針により感染対策を行う。
基本的な考え方
全ての患者さんが感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対応するスタンダードプリコーション（標準予防策）の観点に基づいた医療行為を実践する。状況によっては感染経路別予防策を図るなど、全職員が院内感染防止対策を実践するものとする。また、個別及び病院内外の感染症情報を幅広く共有して、院内感染の危険及び発生に対して迅速に対応する。院内感染が発生した場合、速やかにその根本原因を究明し、改善していく。基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。更に個々の患者さんに対して抗菌薬を使用する際、最大限の治療効果を導くと同時に、有害事象をできるだけ最小限にとどめ、早期に感染症診療が治療できるように支援を行う。今後の新興感染症の発生に対応できるよう、職員への教育を強化し、地域の医療関係者の方との連携もはかりながら、地域住民を感染症の脅威から守っていく。
委員会組織等に関する基本的事項
- 感染対策に関する組織は下記の要領で構成する。
- 病院長直属の「東北公済病院院内感染対策委員会」（以下「院内感染対策委員会」という）を設置する。
- 感染対策、感染症治療などに対して実践的に活動する独立した部門として感染対策室を設ける。感染対策室内には、感染制御チーム（ICT）と抗菌薬適正使用支援チーム（AST）を設ける。
- 感染対策室は、感染対策の方針などを検討し各部署への指導・教育・啓発などを行う感染対策部会と、現場への指導・教育・啓発などを行う感染対策リンクナース会と連携しながら、院内の感染対策を行う。
院内感染対策のための職員研修に関する基本指針
- 職員の意識・知識・技術の向上を図るための職員研修を行う。
- 標準予防策に則った感染対策の周知徹底を図る。
- 抗菌薬適正使用を推進する。
- 抗菌薬に関すること、感染対策に関することをそれぞれ年2回以上、定期的に開催するほか、必要に応じて、特定の部署、職種、職務内容に応じた教育、研修等が行えるように配慮するものとする。
- 職員の他、その他の医療関係者の方、業務委託・派遣契約業者等への教育、研修も考慮し、全員が研修できるものとする。
感染症の発生状況報告および対応に対する基本指針
- 定期的な発生状況報告を行うほか、特に対策を必要とする感染症患者さんが発生した場合、担当医または主治医は、院長に速やかに報告するものとする。
- 感染症に関する情報は、感染対策室において把握・総括し、一元的に管理するものとし、サーベイランス（発生状況や針刺し事故の調査等）を実施し、分析・検討を行い、院内感染の発生予防、蔓延防止に努める。
- 感染症の発生状況については、感染対策委員会、ICTラウンド、ASTラウンド、感染対策部会、感染対策リンクナース会で報告する。また、職員へは定期的に感染情報レポートを配信し情報の共有を図る。
- 院内感染発生時においては、院内感染対策マニュアルに従い対応し、発生部署および感染対策室、院内感染対策部会が協力して、速やかに感染経路の特定、遮断および拡大防止に努める
院内感染発生時の対応に関する基本指針
院内感染が発生した場合、院内感染対策室は、現状を把握の上、感染対策を指導し、二次感染防止のため監視するなどの対応をする。必要時、臨時の委員会を設置し、二次感染の予防、治療の方針・指示をする。また、重大な院内感染等が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合、または発生したことが疑われる場合には、地域の専門家等に相談する体制を確保する。
患者さんに対する当該当指針の閲覧に関する基本方針
本指針はホームページに公開し、誰もが閲覧できるようにする。本指針は、患者さんに分かるように記載したものを院内掲示板に掲示する
その他
- 院内感染対策の推進を図るため、院内感染対策室は最新の知見を踏まえた上で「院内感染対策マニュアル」を定期的に見直し、感染対策委員会で協議し内容を職員へ周知徹底するものとする。
- 院内感染対策の遂行のために必要な事項は、院内感染対策委員会の議を経て定める。
- 職員は、感染対策上の疑義が出た場合、感染対策委員会に意見を求めることができる。
- 感染対策委員会、感染対策室、感染対策部会、感染対策リンクナース会メンバーは、その職務に関して知り得た事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは委員会および院長の許可無く、院外の第三者に公開してはならない。
- 感染対策の活動に際しては、患者さんの権利とプライバシーの擁護に努め、患者さん、ご家族および病院周辺地域の皆さまの要望に十分な配慮をした感染対策を行うものとする。
（附則） この指針は、平成20年1月から施行する
この改正は、平成25年9月から施行する（第2条 修正）
この改正は、平成30年4月から施行する
この改正は、令和1年8月から施行する
この改正は、令和5年3月から施行する（第3条 修正）
この改正は、令和6年5月１日から施行する（第1，2，4，6条 修正）
感染対策に関する取り組み事項
院内感染対策に関する取り組み事項
当院では、病院の理念に基づき患者さん及び病院職員に安全で快適な医療環境を提供するため
院内感染対策として以下のような取り組みを行っています
- 感染対策室に、感染管理専従者を配置しています。
- 感染対策に関する専門的な知識を持った医師、看護師、薬剤師、検査技師を中心とした感染対策チームを作り、週1回各部署を巡回して、感染対策の実施状況を確認しています。
- 感染対策チームは、院内感染症の発生状況を調査し、現場への指導を行って感染拡大を予防しています。また全職員で情報を共有しています。
- 抗菌薬適正使用チームを作り、抗菌薬の適正使用に関する取り組みを行い、薬剤が効きにくい細菌の発生を予防したり、抗菌薬治療が正しく行われるように支援しています。
- 院内感染発生が疑われる事例が発生した場合には、感染対策チームが速やかに現状の把握・感染対策の徹底などを行い、感染拡大を防止します。
- 感染拡大防止が困難な場合は、地域の医療関係者の方や保健所と速やかに連携し対応します。
- 感染対策チームと抗菌薬適正使用チームが企画して、それぞれ年2回以上全職員対象の感染対策研修会を開催し、自己研鑽に努めています。
- 感染防止対策に関する最新の知見に基づいた手順書を作成し、全職員が遵守するように心がけています。
- 感染症の流行が見られる場合には、ポスターなどの掲示物で患者さんや訪問者へ広く院内に情報提供を行います。併せて、感染防止の意義及び手洗い・マスクの着用などについて理解と協力をお願いいたします。
- 地域の医療関係者の方とネットワークを構築し相互に連携しています。合同検討会の開催・相互の医療機関の感染対策活動を評価するなど、地域全体で感染対策の向上に貢献しています。
東北公済病院 感染対策室